下呼吸道感染患者肺泡灌洗液195株细菌分离及药敏结果
下呼吸道感染是临床较为常见的感染，病原菌种类多、耐药性强。目前病原诊断普遍采用痰培养，但因其易污染，痰液质量难以保障，临床价值有限。肺泡灌洗液与痰液相比，对下呼吸道感染诊断具有更高特异性和敏感性，同时细菌药敏结果对临床抗感染治疗更有价值。因此，本文对2010年从251例下呼吸道感染患者肺泡灌洗液中分离到的195株细菌的药敏结果进行回顾性分析，以期为临床抗感染治疗提供依据，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院2010年下呼吸道感染患者251例，男152例，女99例；年龄22～87岁，平均61.25岁。其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴肺部感染71例，肺脓肿42例，肺部感染100例，创伤合并肺不张38例。入住科室以呼吸内科、CCU、神经内科、ICU为主，患者予以纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，肺泡灌洗液送细菌培养及药敏试验。同一患者多次分离到的细菌不重复计入。
1.2方法采用Microscan Autoscan－4微生物分析仪对细菌作鉴定和药敏试验。药敏试验判断标准、结果解释、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）检测参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准。定期用标准菌株做药敏质量控制。
1.3统计学处理采用WHONET软件统计菌株数和耐药率，用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1细菌分布251例患者灌洗液细菌培养阳性率为56.2%（141/251），其中COPD伴肺部感染患者的灌洗液细菌培养阳性率为57.7%（41/71），肺脓肿患者为57.1%（24/42），肺部感染患者为55.0%（55/100），外伤合并肺不张患者为55.3%（21/38），各病种的病原菌阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。共分离细菌195株，革兰阴性菌177株（90.8%），革兰阳性菌18株（9.2%），细菌构成比见表1。
2.2细菌药敏结果铜绿假单胞菌对多数药物耐药性较低，对阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶的耐药率均小于20.0%。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌仅对亚胺培南耐药性较低，耐药率为0.0%，对其他11种药物的耐药率为30.8%～94.9%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs株分别为10株、25株，阳性率为62.5%、64.1%，金黄色葡萄球菌中检出MRSA 6株，检出率为60.0%。主要细菌对抗菌药物的耐药率，见表2。
表1 195株病原菌的构成比［株（%）］
表2主要细菌药敏试验结果
3讨论
近年来，不同疾病合并下呼吸道感染患者逐渐增多，这些患者往往由于血－支气管肺屏障、组织包裹和脓液理化性质等因素，以及大量黏液分泌物或痰栓、血痂堵塞气道，而又无力排痰，甚至由于抗菌药物耐药问题，发生经验性治疗效果不佳，感染难以控制，病情加重，导致呼吸衰竭甚至危及生命。因此保持气道通畅、清除气道黏液分泌物、痰栓和血痂等气道阻塞物，改善通气和换气功能、快速确定病原菌并进行相应抗感染治疗显得尤为重要。临床常用的痰标本易受到口咽部寄居菌污染，或某些特殊病原菌很少随痰咯出，故咯痰标本检查的诊断价值相对较低。而应用纤维支气管镜和肺泡灌洗检查对于COPD伴肺部感染、肺脓肿、肺部感染、创伤合并肺不张等疾病的治疗，不仅能获得准确的病原，为临床选择敏感抗菌药物提供依据，同时灌洗液的稀释作用有利于浓厚分泌物的排出，在引流通畅的情况下还能更好发挥药物的效果，是一种安全有效的治疗方法。本组患者肺泡灌洗液细菌培养阳性率为56.2%，提示下呼吸道可能还存在病毒、真菌和支原体感染，有待于进一步的研究。分离菌以革兰阴性菌为主，与全国细菌耐药性监测网（Mohnarin）报道相符；主要细菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，与Mohnarin报道略有差异。
药敏结果显示，前3位细菌中，铜绿假单胞菌对抗菌药物保持较高的敏感性。铜绿假单胞菌对左氧氟沙星耐药率最高（30.2%），对其他抗菌药物的耐药率为1.9%～20.8%。值得关注的是，该菌对亚胺培南的耐药率为15.1%，明显高于肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。该菌对亚胺培南耐药的机制包括外膜孔蛋白OprD2缺乏或缺失，金属β－内酰胺酶产生，MexABOprM主动外排泵系统高度表达、生物被膜形成以及AmpC酶超水平表达等。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物具有高耐药性、多药耐药性的特点。除了对亚胺培南耐药率为0外，对其他抗菌药物的耐药率，肺炎克雷伯菌为43.6%～94.9%，鲍曼不动杆菌为58.8%～91.2%，耐药形势不容乐观。肺炎克雷伯菌的主要耐药机制是产生ESBLs，导致细菌对β－内酰胺类抗菌药物耐药。产ESBLs菌在携带ESBLs质粒的同时，可携带耐喹诺酮类、氨基糖苷类等多种耐药基因，导致肺炎克雷伯菌产ESBLs株表现出多重耐药性。本组患者肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率为64.1%，明显高于国内水平。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药，与其复杂的耐药机制有关，如染色体基因突变，外膜孔蛋白改变，药物主动外排系统和产生灭活酶等。本组患者MRSA的检出率为60.0%，应引起临床重视。141例灌洗液培养阳性患者中，患者所患疾病虽有不同，但感染病原菌的耐药性无明显差异。COPD伴肺部感染、肺脓肿、肺部感染、创伤合并肺不张患者的病原菌均对亚胺培南的耐药率最低。
综上分析，由于不同细菌对抗菌药物的耐药机制和耐药性各不相同，因此临床用药需结合药敏结果，避免抗菌药物使用不当而诱导产生多重耐药菌株。
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