微生物培养、药敏试验目的及对感染治疗效果的影响——资料和方法
【摘要】目的探讨解读与遵从微生物培养及药敏结果对感染治疗效果的影响，就微生物实验室与临床合作共同提高病原学诊断水平提出对策。方法回顾性调查非ICU住院的264例有药敏报告的感染病例，调查该病例使用的抗菌药物与微生物药敏解读的符合度，以是否遵从药敏结果分组观察，比较患者基本情况、治疗72h的疗效、预后及细菌耐药机制的影响差异。结果29.55%的患者选择与药敏一致的抗菌药物；30.30%的患者根据药敏调整使用抗菌药物；40.15%的患者仍使用与药敏不一致的抗菌药物。遵从药敏组和非遵从组患者的血WBC计数有统计学差异[（8.5±5.1）×109/L vs（6.8±4.7）×109/L，P=0.011]，两组72h疗效有差异（P=0.016），而转归无差异（P=0.112）。比较感染产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者47例，以及感染产AmpC酶的阴沟肠杆菌病例14例，发现是否针对耐药机制使用抗菌药物与患者转归均有统计学差异（P=0.026、0.023）。结论正确的微生物培养及药敏结果解读，尤其是耐药表型的判断对感染治疗效果有影响。对于重症或耐药菌感染的抗菌药物选择，需要临床和微生物人员的共同合作，提高病原学诊断水平。
抗菌药物是最广泛应用于临床各科的药物，在控制、预防和治疗各种感染性疾病的同时，也出现了因不合理应用抗菌药物导致病原菌耐药，增加患者病死率的不良后果。理想的治疗即靶向抗生素治疗取决于患者感染初期的细菌培养和药敏试验及对报告的正确解读。合理规范地使用抗菌药物，对提高细菌感染的治疗水平以及保障患者用药安全，减少细菌耐药性等具有重要的意义。本文就临床医生选择抗菌药物时，如何解读与遵从微生物培养及药敏结果与及对治疗效果和预后的影响进行研究，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料选择我院2012-01—12共264例诊断存在细菌感染的患者，其中男131例，女133例；年龄13～99岁，平均（70.27±18.28）岁。入选标准：（1）入院时或住院过程中明确诊断有单、多部位感染的患者；（2）入住普通病房，无ICU入住史；（3）使用抗菌药物期间，送检相应感染部位的微生物标本培养并且报告为阳性结果的。其中社区获得性肺炎和重症肺炎的诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2006版。排除标准：（1）有感染诊断和阳性微生物培养报告，但无抗菌药物使用；（2）住院时间＜72h；（3）在微生物报告结果出来之前或未完成抗感染治疗之前，患方主动终止治疗或出院。
1.2调查方法记录患者的体温、呼吸、血压、脉搏、入院24h内的血WBC值、Hb值、C反应蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血糖值，以及患者基础疾病、感染诊断、本次抗感染治疗前和治疗中主要使用抗菌药物的情况，住院72h和出院时转归评价、住院时间、住院期间与感染诊断相关的各种微生物标本送检内容、结果、药敏与当前使用抗菌药物的一致性、医生是否根据药敏调整抗菌药物等。
1.3微生物鉴定及药敏和耐药表型的检测方法除血培养外所有标本直接接种，血标本使用BD血培养瓶采集并置入BD BACTECX9240血培养仪培养。使用VITEK-32全自动微生物分析鉴定系统(生物梅里埃公司)鉴定菌株，用VITEK-32细菌鉴定仪鉴定细菌并行药敏检测，按照美国临床实验室标准化委员会（CLSI/NCCLS）2012年文件M100-S22规定的折点判定耐药（R）、中介（I）或敏感（S），报告单上同时注明每种敏感试验药物的最低抑菌浓度（MIC）值。产超广谱β-内酰胺酶（ESBL)的肠杆菌科细菌检测采用CLSI推荐的纸片扩散法表型确证试验。产AmpC酶的肠杆菌科细菌检测采用三维试验，将大肠埃希菌标准菌株ATCC25922按NCCLS的K-B法涂布在M-H平板上，在平板的中央贴一张FOX纸片，从距离纸片5cm处用无菌刀片在平板的琼脂上向外缘方向切一裂隙，每一裂隙中加入25～30μl的待检菌株的β-内酰胺酶粗提物，35℃培养18～24h，观察裂隙的内侧端周围有无细菌生长。判断标准：裂隙的内侧端周围有细菌生长，导致头孢西丁纸片抑菌环有缺失者为该细菌产AmpC酶。
1.4临床医生对阳性微生物结果的遵从性判断和分组若抗感染治疗用的抗菌药物与报告的微生物及药敏结果符合，视作符合不修改（A组）；若抗菌药物与报告的微生物及药敏结果不符合，临床医生根据微生物结果调整抗菌药物，视作不符合修改（B组）；以上两者视作“遵从微生物结果组”。若抗菌药物与报告的微生物及药敏结果不符合，临床医生亦不调整，视作不符合不修改，即“不遵从微生物结果组”（C组）。单个病例同一次住院期间，送检多次标本且报告阳性者，如有1次根据微生物结果调整抗菌药物，视作遵从。
1.5临床治疗效果的评价分为治愈、好转、无效、恶化或进展及死亡5级，分别于入院使用抗菌药物治疗72h和出院时评估。
1.5.1上呼吸道感染治愈：体温完全正常，无咳嗽及咽部充血，血WBC计数正常；好转：体温基本正常，咳嗽及咽部充血减轻，血WBC计数基本正常；无效：体温、呼吸道症状体征无改善；恶化或进展：体温升高、咳嗽及咽部充血加重，或进展为下呼吸道感染。
1.5.2下呼吸道感染包括支气管扩张合并感染、社区获得性肺炎、肺炎和重症肺炎。治愈：体温正常，咳嗽、咳痰、胸闷气促、肺部啰音等症状体征完全消失，血WBC计数正常，X线胸片病灶完全吸收；好转：体温基本正常，呼吸道感染的症状体征不明显，血WBC计数基本正常，X线胸片病灶有吸收；无效：体温无明显下降，呼吸道感染的症状、体征无明显改善，血WBC计数无改变或增高，X线胸片病灶无明显吸收；恶化或进展：体温无明显下降或持续增高，咳嗽咳痰症状加重，肺部啰音增多，血WBC计数无改变或增高，X线胸片病灶有增多。
1.5.3胃肠道和肝胆系统感染治愈：症状、体征、实验室检查恢复至发病前情况，病原菌清除；好转：病情明显好转，病原菌清除，症状、体征、实验室检查中有1项且只有1项未恢复；无效：病情无明显好转，实验室检查结果无改善；恶化或进展：病情加重，症状体征和实验室检查无改变。
1.5.4尿路感染治愈：尿频、尿急等临床症状完全消失，尿细菌培养呈阴性，尿常规检查正常且尿WBC数＜5/HP；好转：临床症状改善明显，尿常规检查正常，尿细菌培养呈阴性；无效：临床症状无改善，尿常规检查异常，尿细菌培养呈阳性；恶化或进展：临床症状无改善，出现败血症等严重感染的症状。
1.5.5皮肤软组织感染治愈：局部炎性反应消失，创面结痂愈合；好转：局部炎性反应消失，创面缩小，肉芽组织生长＞1/2以上；无效：治疗前、后无变化；恶化或进展：寻求其他治疗。
1.5.6败血症治愈：发热等临床症状体征消失，连续2次血液细菌培养阴性；有效：临床表现和实验室检查结果好转，症状和体征减轻，血液细菌培养阴性；无效：病情无好转，血液细菌培养仍有致病菌；恶化或进展：发热等全身感染症状加重，血液培养仍有致病菌或出现新的致病菌。
1.6统计学处理全部调查资料统一采用Epidata 3.12建立数据库，采用双次独立录入数据并进行一致性检验，使用SPSS 16.0统计软件。计量资料组间比较应用独立样本t检验，计数资料组间比较应用χ2检验。