金黄色葡萄球菌PFGE分型、分布特征及药敏情况（二）
3讨论
环境的清洁消毒和手卫生是医疗机构重要的基础工作，清洁的环境和消毒合格的医疗用品能够有效阻断细菌在院内的传播，减少医院感染的发生。近年来，国家出台多个与消毒和手卫生相关的规范，如《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院医用织物洗涤消毒技术规范》和《医务人员手卫生规范》等。但实际工作中仍存在很多不规范之处，如消毒频次不达标、重消毒轻清洁、滥用消毒剂等。
金黄色葡萄球菌在干燥物体表面可存活7 d～7个月，在乙烯地板和胶木上至少可存活40 d，对消毒剂有一定的抵抗作用，可通过医务人员的手、物体表面和器械等进行传播。不符合消毒剂有效浓度要求的消毒剂，不仅不能达到有效杀灭环境微生物的作用，还会导致细菌适应低浓度的消毒剂，并形成生物膜保护自身，1.25%～2.5%的乙醇和2 500 mg/L氯胺T有明显促进金黄色葡萄球菌生物膜形成的作用。
金黄色葡萄球菌是导致皮肤软组织感染、肺炎、创面感染的常见致病菌，引起的血流感染90 d死亡率为12.5%，该菌定植可增加住院患者心脏和骨科手术术后部位感染的风险，同时是引起肺部感染和呼吸机相关肺炎的主要革兰阳性致病菌。据全国细菌耐药监测网（CARSS）统计，该菌检出数量在我国阳性菌数量中排列首位，2014—2019年检出构成比为8.7%～9.6%，2014—2019年MRSA检出率为30.0%～36.0%。我院2014—2019年MRSA检出率为44.0%～55.0%，高于CARSS统计的全国检出水平。本次在脑血管外科病区采样获得的金黄色葡萄球菌来源为手、工作服、咽拭子、护士站和床单元物体表面、地面，环境中的94.4%（17/18）为MSSA。本次医务人员手上检出均为MSSA，未检出MRSA，而文献研究的MRSA检出率为41.7%，此结果差异可能来源于检测方法的不同和采样数量的多少。患者P1和P2痰中检出的金黄色葡萄球菌型别差距较大，说明两患者之间并不存在交叉感染，但此两株金黄色葡萄球菌分别与医务人员和地面检出细菌型别相似度高。ICU中患者P2痰中检出的金黄色葡萄球菌与病区护士站地面检出的该菌型别相似度高，病区护士站位于走廊，与ICU房间有一定的距离（15 m），此结果说明金黄色葡萄球菌可以在长距离内传播。目前的《重症监护室病房医院感染预防与控制规范》建议：进入ICU可不更换鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。我们认为，如患者存在MDRO感染，应更换专用鞋或穿鞋套，并加强地面清洁频次。多位医护人员工作服检出的金黄色葡萄球菌与患者床单元物表、护士站物表型别一致，护士站文具键盘与监护仪按钮型别一致，说明工作服和手是金黄色葡萄球菌传播的重要媒介。
脑血管疾病患者多为老年患者，合并症较多，免疫力低下，容易通过介入诊疗操作和环境导致医源性呼吸道感染。本次采样结果表明，细菌在医护人员咽部、手、工作服和患者的床单元和医务人员的办公区域存在严重的交叉传播，为避免金黄色葡萄球菌的环境传播，在日常的诊疗操作和护理中，手卫生和物体表面消毒仍需加强，同时加强包括墙面、隔帘以及地面的清洁和消毒，并且MDRO的隔离措施落实仍亟待改善。针对环境采样结果我们提出以下建议和整改方案：①加强对医务人员的培训，规范消毒剂的品种选择和浓度配制，针对被已知病原体污染的物表和手进行消毒，采用能够杀灭微生物对应的高、中、低效消毒剂；不滥用和使用正确浓度的消毒剂，避免微生物对消毒剂产生抵抗作用。②鉴于在多位医务人员的工作服中检出金黄色葡萄球菌，建议增加工作服（毛衣）的清洗频次。对于诊疗或护理MDRO感染患者的工作人员的工作服在此基础上增加清洗频次，工作人员和探视者进入ICU或接触MDRO感染患者应严格落实隔离衣的穿戴。③鉴于在地面多处检出金黄色葡萄球菌，建议增加物表、地面和墙面的消毒频次。针对MDRO感染患者，可适当增加频次，在开放性操作后，应立即消毒。对于计算机键盘等多人接触使用的物表，可使用保护膜覆盖，提高消毒的便利性。④医疗器械设备应专人专用，或一用一消毒。⑤严格落实手卫生时机的措施。⑥病区应定期进行医务人员的鼻、咽拭子筛查，携带条件致病菌的医务人员，应加强注意个人卫生，工作时可漱口或去定植后进行诊疗或护理工作。⑦规范洁污区域。⑧增加隔帘的清洗频率，清洗频率由目前1次/季度改为1次/月，同时设计方便装卸和消毒的屏障代替隔帘。
本次调查的不足在于：①仅对该病区医务人员和物表进行了部分采样，未对全员和科室物表全覆盖采样，故金黄色葡萄球菌的检出率可能存在样本量造成的偏倚。②仅对医务人员的咽拭子采样，鼻前庭通常被认为是金黄色葡萄球菌定植的主要部位，故本次结果可能低估了金黄色葡萄球菌在环境中的检出率。但也有研究发现咽拭子检出率高且更持久，考虑到新型冠状病毒感染疫情期间医护人员接受了太多的鼻拭子采样，为了提高依从性我们采用咽拭子。鼻拭子和会阴拭子或咽拭子两种拭子联合筛查能明显提高金黄色葡萄球菌的检出率，后期我们将不断与医务人员沟通，提高他们在筛查中的积极性，增加筛查部位。③未对检出的金黄色葡萄球菌做毒力和分型检测。在后续工作中，我们将对本院重点部门的环境和医务人员进行有规划地采样，制定各个重点科室环境微生物谱，并对检测到的重要微生物进行相关分型研究。
综上所述，金黄色葡萄球菌在脑血管外科病区的医务人员和环境物体表面间存在传播，工作服为传播的重要媒介。医务人员应增加工作服的换洗频率，重视手卫生依从性和严格的消毒隔离措施，根据科室特点制定相应的感染防控措施，预防医院感染的发生。
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