诺卡菌菌株分离、鉴定、抗菌药物敏感性试验——结果
2结果
2.1菌株分离、鉴定与分析
32例诺卡菌培养阳性患者共分离出33株诺卡菌，其中1例为皮疽诺卡菌和盖尔森基兴诺卡菌的混合感染。除3例仅通过革兰染色、弱抗酸染色和菌落形态判定为诺卡菌属外，其余29例(30株分离株)均经测序鉴定，其中皮疽诺卡菌21株、盖尔森基兴诺卡菌4株、新诺卡菌2株、凹陷诺卡菌1株、亚洲诺卡菌1株、未鉴定到种1株。所有诺卡菌分离患者，有24例确诊为诺卡菌感染，其中皮肤软组织感染7例，肺部感染17例。其余8例皮疽诺卡菌检出患者(7例痰液标本和1例大便标本)仅1次标本培养阳性，由于确诊为其他病原菌感染或未针对诺卡菌治疗好转出院，结合患者综合资料判为定植菌，呼吸道定植率为29.17%(7/24)。定植的呼吸道分离株有如下特点:①菌落计数少，除1例在低营养琼脂平板生长9颗，其余均小于5颗，血平板仅1例(14.29%)在延长培养至7d时发现2颗菌落;②常规涂片革兰染色和弱抗酸染色均未找到诺卡菌;③痰液标本多数不合格(4/7,57.14%)。肺部感染的17例，低营养琼脂平板菌落计数大多在10颗以上，血平板11例(64.71%)培养3~9d时发现诺卡菌菌落。在记录涂片结果的12例中，10例(83.33%)原始涂片均找到可疑诺卡菌。
2.2一般资料
32例诺卡菌培养阳性患者，8例为定值，24例为感染，感染患者中男15例，女9例，男女比例1.67:1，年龄17~91岁，平均(59.46±18.59)岁。其中肺部感染17例，其中1例伴中枢神经系统播散，男9例，女8例，年龄22~91岁，平均(62.00±18.74)岁;皮肤软组织感染7例，其中1例伴血流播散，男6例，女1例，年龄17~72岁，平均(53.3±18.1)岁。所有患者的具体资料见表1。
2.3基础疾病或危险因素
17例肺部感染者，合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)5例,支气管扩张3例，糖尿病2例，肺结核2例，艾滋病1例，肾病综合征1例，酒精性肝病1例，冠心病1例，肺癌并化疗后1例，类风湿关节炎合并肺组织纤维化并长期激素治疗1例，肺孢子菌肺炎合并羊布鲁氏菌病1例，陈旧性多发肋骨骨折1例，未发现基础疾病或危险因素3例。7例皮肤软组织感染者，糖尿病2例，肾病综合征1例，局部针灸理疗史1例，局部深部穿刺史1例，摔入泥沟、伤口污染严重1例，未发现基础疾病或危险因素1例。
表1诺卡菌分离患者的临床资料
注:COPD-慢性阻塞性肺疾病;BALF-支气管肺泡灌洗液;TMP-SMZ-甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑;MXF-莫西沙星;CNX-头孢米诺;TZP-哌哌拉西林/他唑巴坦;SCF-头孢哌哌酮/舒巴坦;IPM-亚胺培南;CIP-环丙沙星;LEV-左氧氟沙星;ISE-异帕米星;MEM-美罗培南;AMK-阿米卡星;ETM-依替米星;AMC-阿莫西林-克拉维酸;CRO-头孢曲松;LZD-利奈唑胺;ROX-罗红霉素;CLI-克拉霉素;SSTI-皮肤软组织感染;“-”代表无需填写此数据。
2.4临床症状/体征和胸部CT特征
17例肺部感染患者,均表现为咳嗽、咳痰,多数伴发热。胸部CT资料显示，13例累及双肺，58.8%的患者表现为结节影;不同形状的高密度影，以斑片影(70.6%)最多见(表2)。7例皮肤软组织诺卡菌感染患者，2例累及膝关节，1例局部皮肤肿胀伴皮温升高，1例局部皮肤破溃伴炎性渗出;1例表现为腰部和臀部闭合性脓肿;1例表现为胸壁红色疖疖状物，伴背部多发皮下包块;1例为左小腿前外侧肿胀伴皮温升高、压痛;1例为足部疼痛、红肿;1例为面部撕脱伤，伤口污染较重。以上7例患者病灶部位均有脓性分泌物。
表2 17例肺诺卡菌感染患者的临床症状和影像学特征
2.5实验室检查
结果显示，所有感染患者CRP、IL-6和ESR升高者分别占86.67%、86.67%和83.33%;白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(NEU%)升高者分别占50.00%和66.67%。58.33%的患者伴随低蛋白血症。具体见表3。
表3 24例诺卡菌感染患者实验室检查结果
注:指升高的指标;指降低的指标;CRP-C反应蛋白;IL-6-白细胞介素6;ESR-血沉;WBC-白细胞计数;NEU-中性粒细胞计数;NEU%-中性粒细胞百分比;LYM%-淋巴细胞百分比;EOS%-嗜酸性粒细胞百分比;ALB-白蛋白;(x±S)-(均值±标准差);M(P25,P75),中位数(四分位数间距);a,b,c,表示检测例数分别为15,15和12;NLR-中性粒细胞淋巴细胞比值;PLR-血小板淋巴细胞比值;MLR-单核细胞淋巴细胞比值;“-”表示无需计算此值。
2.6肺部皮疽诺卡菌与非皮疽诺卡菌感染患者之间的比较
17例肺部感染患者，皮疽诺卡菌感染11例，非皮疽诺卡菌感染5例，皮疽诺卡菌和盖尔森基兴诺卡菌混合感染1例。对皮疽诺卡菌肺部感染组与非皮疽诺卡菌肺部感染组之间的实验室指标进行比较，皮疽诺卡菌组PLT和FIB均高于非皮疽诺卡菌组，差异有统计学意义，具体见表4。
2.7诺卡菌药敏试验结果
对保存菌种的30株诺卡菌采用微量肉汤稀释法进行药敏试验，所有菌株对克拉霉素的耐药率最高，为80.0%;对多西环素的中介率最高，为86.75%;对甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑、利奈唑胺和阿米卡星100%敏感，具体见表5。21株皮疽诺卡菌的具体药敏结果见表6。
2.8治疗和转归
表4肺部皮疽诺卡菌与非皮疽诺卡菌感染患者之间PLT和FIB的差异
表5 30株诺卡菌对抗菌药物的敏感性
注:S，敏感;I，中介;R，耐药。
所有感染患者均接受了针对诺卡菌的治疗，治疗后好转23例(23/24，95.83%)，因基础疾病严重放弃治疗1例。其中13例(54.2%)接受了以甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑为基础的联合治疗方案，均好转出院;7例(29.17%)接受以喹喹诺酮类或氨基糖苷类为基础的联合治疗，均好转出院;单用莫西沙星治疗2例，好转出院;单用头孢类抗菌药物1例，好转出院;1例皮疽诺卡菌肺部感染患者接受以亚胺培南、环丙沙星联合哌哌拉西林他唑巴坦为基础的治疗方案，由于患者病情加重，继发消化道大出血，病危自动出院。皮肤软组织感染患者在应用抗菌药物的同时均进行了手术、清创或切开引流等外科手术操作。
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