诺卡菌菌株分离、鉴定、抗菌药物敏感性试验——讨论
3讨论
诺卡菌为条件致病菌，该菌引起的感染多发生于免疫力低下患者，包括HIV患者、恶性肿瘤、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者，还可发生于慢性肺部疾病患者，如COPD、支气管扩张、肺纤维化等，也有少数患者没有上述高危因素。
表6抗菌药物对21株皮疽诺卡菌的抗菌活性
注:MIC-最小抑制浓度;MIC50/MIC90，能抑制50%或90%细菌生长的药物浓度;S-敏感;I-中介;R-耐药;“-”-CLSI无判定标准。
本研究显示，诺卡菌病患者多数合并基础疾病，常见疾病类型依次为COPD、支气管扩张、肺结核、糖尿病和肾病综合征等，肺诺卡菌病常见于COPD和支气管扩张患者，皮肤软组织诺卡菌病多见于糖尿病和免疫性肾病患者，深部穿刺、外伤合并伤口污染是皮肤软组织感染的主要危险因素。刘俊枫等发现诺卡菌病患者的职业类型以农民为主，本研究中患者职业半数以上为农民，与上述研究一致，原因可能与农民接触土壤、腐烂植物的机会较多有关。本研究中诺卡菌病患者的男女比例为1.67:1，而皮肤软组织感染者的男女比例为6:1，男性比例更大。肺部感染患者的平均年龄为(62.00±18.74)岁，这与张盛斌等的报道相近。本研究中最小的肺诺卡菌病患者为1名22岁学生，该患者未合并肺部基础疾病或免疫受损性疾病;最小的皮肤软组织感染患者为1名17岁学生，该患者无明显诱因出现左小腿前侧蜂窝织炎伴脓肿形成，未发现基础疾病。
从临床症状和辅助检查方面分析，本研究肺部感染患者均出现咳嗽咳痰，半数以上伴发热，胸部CT以不同形态的高密度影和结节影最为常见，病灶分布以双肺最常见，这些特点均与高佳男等的研究一致，而程振娜等报道的诺卡菌肺病患者胸部CT无结节影表现。感染病例中，CPR、IL-6和ESR升高者均在80%以上，白细胞和中性粒细胞升高者只有50.0%，这一结果低于以往研究，可能与本研究患者病灶比较局限，侵袭性病例较少有关，此外，本研究的几例恶性肿瘤患者，化疗后免疫反应低，可导致血常规相关指标不易升高。其他指标，如淋巴细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比有不同程度的降低，中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)和单核细胞/淋巴细胞比值(MLR)在感染性疾病中的价值越来越受到重视，本研究罗列了相关结果，以期更多的研究能够探索其与诺卡菌病的相关性。进一步分析皮疽诺卡菌组与非皮疽诺卡菌组的实验室指标，发现前者PLT和FIB水平均明显高于后者，差异有统计学意义。血小板和纤维蛋白原在炎症和感染中起重要作用，前者可通过血小板迁移、释放活性因子或直接与细菌作用而发挥防御细菌的作用，后者可通过多种细胞受体和机制招募白细胞进而参与炎症反应。上述发现表明PLT和FIB可能在皮疽诺卡菌引起炎症反应时发挥作用，这为皮疽诺卡菌致病机制的研究提供了思路。
肺诺卡菌病难以诊断的原因除无典型症状和特异性实验室指标外，最主要的原因在于该菌生长缓慢，被杂菌掩盖后易漏检。低营养琼脂平板(简称“自来水平板”)可显著提高呼吸道诺卡菌的检出率并缩短报告时间，已被多个专家推荐用于诺卡菌的筛查。本研究用低营养琼脂平板筛查联合延长培养的方法，仅1年就从呼吸道标本分离出诺卡菌24例，确诊诺卡菌肺病17例，远高于本省某省级医院的年确诊量。诺卡菌可在呼吸道定植，呼吸道标本分离到的诺卡菌如何解读，是实验室和临床面临的一大难题。一项研究表明，诺卡菌在呼吸道的定植占20%，且有肺部基础疾病的患者诺卡菌定植率更高。本研究中，有8株皮疽诺卡菌，根据患者综合信息判为定植菌，呼吸道定植率为29.17%。在定植的病例中，多数患者
有肺部基础疾病，包括COPD、肺转移癌等，这与上述研究相符。进一步分析发现，在培养上，诺卡菌定植患者较感染患者菌落计数少，几乎仅在低营养琼脂平板有菌落生长，而血平板由于营养丰富，杂菌生长旺盛掩盖生长缓慢的诺卡菌，仅1例发现2颗诺卡菌菌落;在染色镜检上，定植患者的原始标本均未发现诺卡菌，而83.33%的感染患者原始标本直接镜检均找到诺卡菌。条件致病菌的定植是其引起感染的重要步骤，低载量的诺卡菌在宿主的呼吸道定植，在其免疫功能下降或呼吸道菌群变化时繁殖增长，达到一定载量时引起患者感染，这可能是诺卡菌引起人类感染的方式之一。
诺卡菌的菌种分布和抗菌药物敏感性在不同国家或不同地区有所差异，Tan等报道澳大利亚的主要流行菌株为新诺卡菌复合群、盖尔森基兴诺卡菌和巴西诺卡菌;程振娜等报道宁夏地区最常见的流行菌株为盖尔森基兴诺卡菌，其次为皮疽诺卡菌。本研究以皮疽诺卡菌分离率最高，其次为盖尔森基兴诺卡菌。通常情况下，只有阿米卡星、利奈唑胺和甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑对大多数诺卡菌种具有良好的体外抗菌活性，本研究显示诺卡菌对以上3种药物100%敏感。甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑是治疗诺卡菌病的首选药物，而目前诺卡菌对该药已经产生了耐药性，在一项澳大利亚研究中，诺卡菌对甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑的耐药率为9.3%，皮疽诺卡菌对其的耐药率高达26.3%。本研究诺卡菌对克拉霉素的耐药率最高(80.0%)，河北地区的研究显示克拉霉素的耐药率为100%，而宁夏地区的研究显示诺卡菌对克拉霉素全部敏感，以上充分说明了诺卡菌的药物敏感性有地域和菌种上的差异。本研究中，亚胺培南、莫西沙星和阿莫西林/克拉维酸的敏感率分别为63.3%、73.3%和63.3%，而分离最多的皮疽诺卡菌对上述药物的敏感性分别为71.4%、90.5%和81%，可见莫西沙星和阿莫西林/克拉维酸在治疗皮疽诺卡菌感染时仍是较好的选择。本研究诺卡菌对多西环素和米诺环素表现为较高的中介率，分别为100%和85.7%，这与我国针对诺卡菌的一项大型研究一致。
所有感染患者均接受了抗菌药物的治疗，其中54.17%的患者接受了以甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑为基础的联合治疗方案，29.17%的患者接受了以喹喹诺酮类或氨基糖苷类为基础的联合治疗，除1例患者接受亚胺培南和环丙沙星为基础的治疗方案因病情加重，继发消化道大出血，病危放弃治疗自动出院外，其余患者均好转出院。这例患者由于双肺结节表现，考虑肿瘤性疾病入住胸外科，在病理结果显示炎症性改变后才积极寻找病原菌，后期药敏结果显示亚胺培南MIC<2μg/mL，环丙沙星MIC=0.5μg/mL，故究其预后不良的原因很可能与延误诊治有关。甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑在我院诺卡菌感染患者中的使用率并不高，这需要进一步提高临床医生对诺卡菌病治疗的认识。从本组病例中可以看出，对于诺卡菌病的治疗，以有效抗菌药物，特别是以甲氧苄苄胺嘧嘧啶/磺胺甲恶唑为主的联合用药效果较好，外科手段在皮肤软组织感染的治疗中非常重要。
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