金黄色葡萄球菌脓毒症患儿经验性抗感染治疗方案——摘要、资料与方法
摘要：目的回顾性分析金黄色葡萄球菌脓毒症患儿经验性抗生素治疗现状，探讨治疗模式对其预后的影响。方法将2014年1月至2017年8月收治的78例金黄色葡萄球菌脓毒症患儿，依据血培养报告金黄色葡萄球菌生长前经验性首选抗生素治疗类型分为碳青霉烯类治疗组（n=16）、β-内酰胺类治疗组（n=37）、万古霉素治疗组（n=15）、万古霉素+β-内酰胺类治疗组（n=10）。收集各组患儿的一般情况、基础疾病、急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）、免疫抑制剂使用史、甲氧西林耐药性及预后资料，进行回顾性分析。
采用logistic回归探讨经验性抗生素治疗方案对金黄色葡萄球菌脓毒症患儿临床疗效及预后的影响。结果各组患儿一般情况、基础疾病、免疫抑制剂使用史、APACHEⅡ评分、院内感染、MRSA检出率比较差异无统计学意义（P>0.05）。四组间脓毒性休克、院内死亡率比较差异有统计学意义（P<0.05），其中碳青霉烯类治疗组脓毒性休克、院内死亡率均最高（分别为69%、50%）。
多因素logistic回归分析结果提示，经验性抗生素治疗类型是金黄色葡萄球菌脓毒症患儿发生脓毒性休克和院内死亡的独立危险因素（P<0.05）；APACHEⅡ评分≥15是金黄色葡萄球菌脓毒症患儿发生脓毒性休克的独立危险因素（P<0.05）；与使用万古霉素治疗组相比，碳青霉烯类治疗组发生脓毒性休克和院内死亡的风险高（P<0.05）。结论不恰当的经验性使用抗生素治疗可能导致儿童金黄色葡萄球菌脓毒症预后不佳。临床疑诊金黄色葡萄球菌脓毒症患儿，不建议经验性使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。
脓毒症是由机体对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。文献报道脓毒症在中国儿童的发病率高达181/100 000，其中脓毒性休克发生率约为10%，病死率高达14.4%。儿童脓毒症最常见的病原菌为葡萄球菌，最易发生部位为呼吸道及血流。金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是成人及儿童血流感染的重要细菌之一，其感染也是脓毒症患儿入住重症监护室的主要原因。
儿童金黄色葡萄球菌脓毒症在发达国家的发病率为10~30/100 000，2012年中国15所医院送检的血标本培养监测结果显示，在共分离得到的8 490菌株中，金黄色葡萄球菌占7.2%，居第5位，其发病率及病死率极高。快速确诊及精准治疗能够显著改善金黄色葡萄球菌脓毒症患儿预后，研究显示脓毒性休克患者生存率与早期的有效抗菌药物治疗密切相关。2011年美国感染病学会（IDSA）发布的《关于万古霉素治疗成人和儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床实践指南》中建议甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,MSSA）败血症使用β-内酰胺类抗生素治疗，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）败血症首选万古霉素抗感染治疗。
血培养尚未完全明确细菌感染结果前，抗菌药物的选用与医生对患者病情的判断、对引发感染的致病微生物流行病学特征的了解及对不同种类抗菌药物特性的掌握密切相关。因此，本研究分析我院血培养报告金黄色葡萄球菌生长前金黄色葡萄球菌脓毒症经验性治疗对其预后的影响，以期为临床合理治疗金黄色葡萄球菌脓毒症、减少不良结局发生提供更多参考依据。
1资料与方法
1.1研究对象
收集2014年1月至2017年8月在重庆医科大学附属儿童医院住院的78例金黄色葡萄球菌血流感染脓毒症患儿的临床资料进行回顾性分析，其中男51例，女27例，中位年龄为56.0（10.5~127.2）月龄。纳入标准：（1）年龄1月龄至18岁；（2）至少有1次血培养结果提示金黄色葡萄球菌阳性；（3）诊断为脓毒症。排除标准：（1）失访；（2）血培养结果提示金黄色葡萄球菌阴性者；（3）血培养结果提示合并其他细菌感染者；（4）使用除万古霉素、β-内酰胺类、碳青霉烯类以外抗生素治疗者；（5）临床数据不完整或不清楚者。
根据患儿血培养结果明确为金黄色葡萄球菌感染前的抗生素使用情况，将78例患儿分为经验性碳青霉烯类抗生素治疗组（碳青霉烯类组，n=16）、经验性β-内酰胺类抗生素治疗组（β-内酰胺类组，n=37）、经验性万古霉素+β-内酰胺类抗生素治疗组（万古霉素+β-内酰胺类组，n=10）、经验性万古霉素治疗组（万古霉素组，n=15）。
1.2诊断标准
根据2016年公开发表在JAMA上的关于脓毒症、脓毒性休克的定义标准。根据2005年修正的小儿脓毒症定义，根据年龄特异性呼吸频率和收缩压阈值进行不同年龄组患儿的快速序贯器官衰竭评分（quick sepsis-related organ failure assessment,qSOFA）。
1.3临床资料收集
收集患儿的临床资料，包括年龄、性别、基础疾病（血液系统恶性疾病、先天性心脏病、中性粒细胞减少、原发性免疫缺陷、低白蛋白血症、慢性肾功能不全）、感染来源、急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）、免疫抑制剂使用史、甲氧西林耐药性、血培养结果明确为金黄色葡萄球菌感染前首选抗生素类型、脓毒性休克及院内死亡发生率。
1.4统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料采用百分率（%）表示，多组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用logistic回归分析评价脓毒性休克及院内死亡发生的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
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