2结果

2.1菌株形态及生化特征

血培养报阳后涂片可见革兰染色阳性，菌体细长，长短不一，有时呈长丝状或短链排列（图1A）。培养基上菌落涂片呈革兰染色阴性（图1B），菌体（0.2~0.5）μm×（0.8~2.5）μm，在哥伦比亚血琼脂35℃培养24 h，形成针尖样菌落（直径0.1~0.5 mm）（图2A），48 h后菌落逐渐增大并呈现典型的圆形、湿润、透明且凸起形态，边沿整齐，直径0.3~1.5 mm，灰白色，菌落周围形成狭窄溶血环（图2B）。无荚膜，不形成芽孢，不活动的微需氧菌，触酶和氧化酶均阴性，不分解七叶苷，KIA琼脂产H2S，葡萄糖发酵弱，不产气，硝酸盐还原试验阴性，明胶试验阴性，不产吲哚，不分解尿素，5~42℃均能生长，最适温度30~37℃，在明胶穿刺培养试验22℃培养呈“烟斗通条”状生长。

图1红斑丹毒丝菌革兰染色（×1 000）注：A.血培养涂片革兰染色阳性，菌体细长、长短不一，有时呈长丝状或短链排列；B.培养基上菌落涂片呈革兰染色阴性，菌体稍微细小、略弯曲。

图2本研究菌株血培养转种在血平板注：A.35℃培养24 h，形成针尖样菌落，不溶血。B.48 h后菌落逐渐增大并呈现典型的圆形、湿润、透明且凸起形态，边沿整齐，灰白色，菌落周围形成狭窄溶血环。

2.2菌株鉴定

2例患者的血琼脂平板培养24 h菌落经MALDI-TOF MS VITEK均鉴定为ER，鉴定率为99.0%，采用靶向DNA基因测序对鉴定复核，测序结果与ER序列一致性为99.9%，利用基于Tamura-Nei模式的最大似然法构建系统发育树，系统发育分析结果显示，2病例分离菌和3株ER（EU188793.1、KC660999.1和KP299152.1）聚集在同一个分支（图3），提示菌株为猪红斑丹毒丝菌，与质谱分析仪鉴定结果一致。

图3 2例患者分离菌分子系统发育树

2.3药敏结果

血琼脂平板培养24 h菌落进行药敏试验，该菌株抗菌药物敏感试验显示对青霉素、氨苄西林、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、左氧氟沙星、红霉素和克林霉素均敏感，具体药敏试验结果见表2。

表2 2株ER的药敏试验结果

抗菌药物 Antibacterials	折点 Breakpoint/(μg·mL-1)	菌株1 Bacterial strain 1		菌株2 Bacterial strain 2
		MIC/(μg·mL-1)	结果 Result	MIC/(μg·mL-1)	结果 Result
青霉素 Penicillin	≤0.12*	0.06	S	0.06	S
氨苄西林 Ampicillin	≤0.25*	0.12	S	0.12	S
头孢曲松 Cefatriaxone	≤1*	0.12	S	0.12	S
头孢吡肟 Cefepime	≤1*	0.50	S	0.50	S
美罗培南 Meropenem	≤0.5*	0.25	S	0.25	S
左氧氟沙星 Levofloxacin	≤0.12*	2.00	S	2.00	S
红霉素 Erythromycin	≤0.25(S)，0.5(I)，≥1(R)	0.12	S	0.12	S
克林霉素 Clindamycin	≤0.12(S)，0.5(I)，≥0.5(R)	0.12	S	0.12	S

3讨论

丹毒丝菌属归属于厚壁菌门丹毒丝菌纲，丹毒丝菌属有3个种：ER、扁桃体丹毒丝菌、食心虫网螟丹毒丝菌，目前只有ER引起人体致病。ER广泛存在于土壤、污水、猪、鱼类和鸟类等动植物身上，可引起猪、羊、火鸡、麝香、驯鹿、驼鹿等动物的丹毒病。除了感染动物外，ER还可以通过损伤皮肤、伤口直接接触病原体、蚊子叮咬或摄入未煮熟的猪肉引起人类感染，包括皮肤感染、颅内感染、泌尿道感染、腹腔感染、败血症和心内膜炎等。人感染的大多数病例与职业暴露有关。有学者研究表明，蚊子是ER的临时宿主，海南地属热带，全年大部分时间都适合蚊子生存，人被蚊虫叮咬机会较多；且作为热带岛屿，人们接触鱼类等海鲜的机会也多，因此感染ER的机会比温带地区的内陆省份多。另外，免疫力低下和糖尿病等一些基础慢性疾病也增加了细菌感染的风险。本研究2个病例均有皮肤受损以及猪和鱼类接触史，而且病例1患有乳腺恶性肿瘤，接受过手术及放疗化疗，二者均存在职业暴露和免疫功能受损。海鲜刺伤、划伤，免疫力低下，糖尿病和蚊子叮咬等是人们感染ER的风险因素。因此，详细询问、记录临床病史，确认动物接触史等潜在的危险因素至关重要，可为临床及早、正确诊治提供科学依据。

ER临床特点缺乏特异性，易被误诊漏诊。人感染后的临床表现分为局限型、弥漫型、败血症型，局限型常见，弥漫型少见，败血症型罕见，败血症型如不积极治疗可导致死亡。局限型是一种类似于蜂窝织炎的局部皮肤感染，而病例1诊断明确有蜂窝组织感染，这为细菌通过开放性皮肤病变侵入体内提供门户。曾有学者研究表明，有40%的心内膜炎患者会出现丹毒样病变，这与本研究病例2确诊的心内膜炎相符。菌血症或败血症引起的全身感染是最严重的表现，ER感染大多数病例会有带菌猪肉或鱼类的接触史。本研究病例2血培养结果均提示存在ER。血流感染为较严重的感染性疾病，患者病死率较高，为医院重点监测人群。刘武函等研究小鼠攻毒试验显示，当剂量为1.466×103 CFU或更高时，小鼠呈全身败血症病理变化，死亡率100%，说明该菌株毒力较强，需要我们加以重视。

ER的诊断依赖于病原菌检测。目前，细菌培养是诊断红斑丹毒丝菌感染的金标准，快速准确有效地进行血培养是诊断血流感染的重要手段。ER在含有鲜血平板生长良好，并有β溶血环。但该细菌生长缓慢，与原始标本涂片不同，培养后的ER革兰染色可能呈阴性，这与本研究的细菌特征符合。血琼脂平板培养24 h后的菌落细小，极易被误诊为乳杆菌、肠球菌、草绿色链球菌或标本污染。并且很多研究报道ER引起人体不同部位的感染，因此对于血液、伤口等无菌部位标本有菌生长，应涂片观察形态，重复确认是否ER。基层医院条件有限，一般细菌鉴定仪器没有配套革兰阳性杆菌鉴定试剂盒，难于鉴定，可能是检出率低的原因。樊应俊等报道通过皮损表面取材或皮损吸物用革兰染色可找到病原菌。分子生物学和质谱技术可显著提高了菌种鉴别的准确性，本研究将2例患者分离菌测序结果与数据库进行比对，并构建系统发育树，均鉴定为ER。同时2例患者分离菌均经质谱鉴定为ER。

ER对大多数抗菌药物相对敏感，至今尚未发现对β-内酰胺类或氟喹诺酮类耐药菌株，但对万古霉素和氨基糖苷类药物天然耐药，首选抗菌药物为青霉素或氨苄西林，有文献报道临床分离菌亦对四环素、氨基糖苷类等常用药物具有多重耐药性。故临床应根据药敏试验结果选择用药。KHENG等使用头孢曲松和环丙沙星治疗由ER引起的菌血症和骨关节感染，取得良好疗效，无不良反应发生。本研究病例2感染初期经验治疗选择氨苄西林，与后续药敏报告敏感抗菌药物相符，继续对症支持治疗8 d，取得良好的效果。病例1感染持续10 d才就诊，就诊时周围组织感染已较为严重，错过了最佳治疗时机，因此虽然使用了青霉素类药物治疗，但由于启动晚，治疗时间短（3 d），抗感染治疗失败。因此，早诊断和足够的治疗时间可提高类丹毒败血症的治愈率，降低死亡率。

总之，ER是一种人畜共患病原体，在自然界中广泛存在，而且携带该菌的猪和鱼等又与日常生活紧密相关，所以应做好日常防护，有皮肤破损时及时进行局部伤口消毒处理。类丹毒感染后的败血症表现较为罕见。本研究2例类丹毒败血症患者为海南地区首次报道，医疗机构人员和疾控部门人员应加强对类丹毒病流行病学知识；临床医师应详细询问患者病史及职业等，考虑类丹毒的可能，及时采集标本送检细菌培养；微生物检验人员应提高检测能力，掌握对ER的检验技术，及时与临床沟通，协助临床快速准确的确诊及为抗菌药物的使用提供参考依据，提高患者预后。

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