老年萎缩性胃炎患者幽门螺杆菌根治方法及药物敏感性研究（三）
讨论
萎缩性胃炎是胃病的主要类型，约占20%，如治疗不及时易引发癌变，癌变率高达10%。Hp是导致萎缩性胃炎的主要因素，全球人群中Hp感染率超过50%。Hp侵入机体损伤胃黏膜，导致黏膜细胞异常炎症反应，并激活机体氧化一抗氧化系统，不仅可引发消化性溃疡，最终还能演变成慢性胃炎、胃癌。目前，我国的Hp根治率呈下降趋势，抗生素耐药性是引起根治失败的主要原因，甚至出现对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等常用抗生素多重耐药现象。因此，研究萎缩性胃炎患者Hp的感染、耐药及根治情况具有重要意义。
研究认为，不同地理区域人群Hp感染率存在差异，我国人群Hp感染率普遍在50%~80%。进一步分析发现，Hp对不同抗生素耐药率存在差异，其中左氧氟沙星耐药率最高可达53.70%，甲硝唑耐药率41.67%。分析认为两种抗生素被广泛应用于口腔疾病、肺部感染、妇科疾病等，容易出现抗生素滥用的问题，导致耐药率的增加。阿莫西林的耐药率较低，为13.89%，因此可继续作为临床上的主要抗菌药物。通过多因素Logistic回归分析显示，吸烟、暴饮暴食、进食辣食、有家族性胃肠道疾病史是老年萎缩性胃炎患者发生Hp感染的危险因素，而进食酸奶是Hp感染保护因素(P<0.05)，与王松等的研究结果相近。分析认为，尽管吸烟、暴饮暴食、进食辣食不会直接导致消化性溃疡、萎缩性胃炎的发生，但可损伤消化道黏膜而降低抵抗力，从而增加Hp感染风险。因此，在健康教育中需重点强调规律的生活作息、健康的饮食习惯以及清洁的饮食环境，同时通过宣传Hp感染的常见途径、影响因素，采取积极预防措施，降低Hp感染及复发风险。
近年报道的Hp对克拉霉素耐药率为20%~50%，本研究中Hp对克拉霉素耐药率为35.19%。克拉霉素是三联疗法中最有效的抗生素，Hp对克拉霉素耐药是导致治疗失败的重要原因。关于克拉霉素的耐药机制主要有以下几点:Hp基因突变降低了靶点蛋白与克拉霉素的亲合力，细胞膜渗透性的降低减少了克拉霉素进入细菌，细菌外排蛋白高表达导致克拉霉素排出增加，其中23SrRNA基因突变引起的耐药性是主要原因，而其余机制比重相对较弱。已有大量研究证实，Hp对克拉霉素产生耐药与其基因位点突变密切关联，其中Hp23SrRNA基因多肽转移酶区(V区)的点突变导致核糖体结构改变，克拉霉素与核糖体亚基的亲和力下降，无法有效抑制肽酰基转移酶，药物不能阻止细菌蛋白合成，最终出现耐药性。
本研究成功测序22株克拉霉素耐药菌株23S rRNA基因，其中A2143G、T2182C、A2223G突变仅在耐药菌株中出现，推测可能与Hp的耐药存在相关性。研究发现，Hp23SrRNA基因的某些位点的腺嘌呤(A)可突变为鸟嘌呤(G)、胞嘧嘧啶(C)，其中A→G被认为是Hp耐克拉霉素的重要原因。Hp基因突变在不同国家、地区存在差异，其中中国、韩国等东亚地区以A2143G突变为主，而美国及欧洲其他国家多存在A2142G突变，欧洲地区Hp该位点突变率为23%~33%，而A2143G突变率为2%~10%。另外，研究认为2182位点的碱基分布也存在地域差异，其中欧洲、非洲以C为主(突变型)，而东亚地区以T为主(未突变型)。本研究中的分离株与国际标准菌株
U27270相比，2182位点突变(T→C)存在于耐药菌株中，即地域分布差异导致该位点碱基分布差异，可能与克拉霉素耐药突变无关。因此，需充分了解一个地区Hp的耐药情况，以及Hp的耐药机制，以指导临床选择合适的抗生素，采取个性化的抗菌治疗，有效控制Hp的感染与复发。
综上所述，老年萎缩性胃炎患者Hp感染率较高，Hp对常用抗生素的高耐药性是导致根治率下降的重要原因，其中克拉霉素耐药机制多以Hp的23SrRNA基因位点突变为主。本研究可为Hp感染的预防与治疗提供参考。